Brystkreftoperert og hva så?

Jeg skrev i sidste måned om brystkreft her i magasinet. Der la jeg vekt på årsaker, typer, undersøkelser, operasjonsmåter og alt det der. Siden har jeg blitt overrasket over hvor mange som i ettertid har vært usikker på den tankegangen som ligger til grunn for nettopp etterbehandlingen.

Det er ingen tvil om at det skyldes en blanding av lettelse over å ha kommet over selve operasjonen og det stresset som følger med diagnosen og det kirurgiske behandlingsforløpet og det faktum at man nå plutselig har en kreftsykdom å forholde seg til.

Hopper vi direkte over i det som følger etter – det jeg kaller den nervepirrende uken (den uken som går før man får svar på hvor vellykket operasjonen har vært) – så er etterbehandlingen avhengig av følgende forhold:

1) om hele knuten er borte,
2) antallet lymfeknuter som det har være spredning til,
3) hvor stor knuten er,
4) hvilken type kreft det dreier seg om,
5) graden av aggressivitet,
5) om kreften er følsom for hormoner eller ikke,
6) om den er såkalt HER-2-positiv, og endelig
7) pasientens alder.

At det går en uke skyldes at det må foretas en lang rekke svært tekniske undersøkelser på det vevet som er fjernet. En lang og nervepirrende uke!
Jeg skal prøve å unngå at det etterfølgende blir for teknisk, så jeg går ikke inn i altfor mange detaljer, selv om det kan være vanskelig å la være.

Er alt kreftvev fjernet fra brystet?
Dette forholdet er det aller viktigste. Selve det kirurgiske inngrepet er svært avgjørende for suksessen av den samlede behandlingen. Her er det ikke så viktig om man har valgt en brystbevarende eller en ikke-brystbevarende operasjon. Det viktigste er om man kirurgisk har fjernet alt kreftvev.
Å ha fjernet alt kreftvev fra friskt vev er det stringente regler for, og nettopp mikroskopien sikrer at dette er tilfellet. Hvis ikke må man opererer på nytt.

Har det “gått i lymfene”?
Dette spørsmålet er det nest viktigst fordi det er avgjørende for framtidige overlevelse om man ikke har spredning eller om man har noen få eller mange lymfeknuter som kreften har spredt seg til.
Det er framfor alt det forholdet som avgjør om man blir tilbudt kemoterapi eller ikke. Grunnen er at hvis kreftcellene kan komme opp til lymfeknutene, så kan de i prinsippet også komme videre. Vi kan ikke vite det fordi vi ikke kan undersøke det, verken med blodprøver eller med diverse andre metoder, bl.a. skanninger. Først senere når spredningen har vokst seg stor, kan vi se det på skanninger.
Det er også dette forholdet (om det har gått i lymfene) som avgjør om man må ha strålebehandling opp mot armhulen (og ikke bare på resten av det opererte brystet, dersom man har valgt brystbevarende operasjon). Mange pasienter som har fått fjernet hele brystet, blir overasket over at man – selv om de nettopp har valgt å få fjernet hele bystet – likevel kan risikere å bli tilbudt strålebehandling.
Endelig kan spredning til lymfeknutene være med på å avgjøre om man må ha antihormoniell behandling eller ikke.

Hvor stor er knuten ?
Det er ikke ved alle tilfeller av kreft at størrelsen betyr noe, men det er med sikkerhet tilfellet ved brystkreft. Inntil for noen få år siden anså vi en størrelse på over 2 cm for avgjørende for prognosen. Denne grensen er nå satt ned til 1 cm. Moralen er selvfølgelig: finn knuten tidlig og få den operert så tidlig som mulig.

Hvilke type kreft er det snakk om?
Det spesielle ved brystkreft er at det finnes mange forskjellige typer. Det vil føre for langt å gå i detaljer her, og i prinsippet blir de da også behandlet likt. Likevel er det godt å vite at de ikke så sjeldne «lobulære carcinom» oftest har et mindre aggresivt forløp enn de hyppigste «tubulære carcinom». Endelig må man huske at det som heter celleforandringer (carcinoma in situ) er noe helt annet enn en manifest kreft (en manifest kreft er invasiv, dvs. den vokser inn i naboområdet), og må behandles helt annerledes.

Hvor agressiv er kreften?
Også her er det noe teknisk, men det avgjørende er at man i mikroskopet kan se de enkelte kreftcellenes karakteristika, og på den måten få en ide om hvor agressiv kreften er. F.eks. kan man være heldig og ha et «lobulært carcinom» av mild grad som bare må observeres i ettertid og ikke et «tubulært carcinom» av vanskelig grad som med samme størrelse og andre karakteristika som først nevnte vil bli tilbudt kemoterapi.

Er kreften følsom for kjønnshormoner?
Her er det viktig å huske at de hormonfølsomme krefttypene er mer godartede enn de ikke-hormonfølsomme. Her er det også så heldig at antihormonbehandlingen er svært effektiv – nesten like effektiv som kemoterapi. Endelig er det tilfeller der en liten, hormonfølsom kreft som ikke har spredt seg til lymfene, slett ikke trenger etterbehandling, heller ikke med antihormonielle tabeletter.

Er kreften HER-2 positiv?
Akkurat som knuten kan ha hormonreseptorer på celleoverflaten, så kan den ha såkalte HER-2-reseptorer på overflaten. Dette er verre, fordi kreften som oftest er mer aggressiv. Men heldigvis har vi nå medisiner for dette – Herceptin-antistoffet, som i gitte tilfeller skal settes inn i blodårene hver tredje uke i ett år. Lang behandling, men ikke å forveksle med kemoterapi og ikke med de samme bivirkningene.

Hvor gammel er pasienten?
Dette er det siste som spiller inn i vår vurdering av etterbehandling. Ikke fordi det gjøres forskjell på pasientene pga. av alderen, men simpelthen fordi at jo yngre man er, desto mer aggressiv er ofte kreften.
Og, kemoterapien blir mindre og mindre effektiv jo eldre pasientene blir.

Nei, lett er det ikke, men i de fleste tilfeller kan man forklare pasientene de forskjellige forholdene for den enkelte, slik at det er noenlunde betryggende å gå til de følgende etterkontrollene.